Salud mental, los códigos Z que la OMS no celebra

¿Sabías que hay un código oficial para la pobreza extrema?

Lo puso la Organización Mundial de la Salud, es el Z59.5, y lleva décadas ahí.

Hay otro para la falta de vivienda. Otro para la falta de alimentos adecuados. Otro para la seguridad social insuficiente. Y hay uno, el Z59.6, que dice simplemente bajos ingresos.

Están en el mismo manual donde están la depresión, que es el F32 y el F33, y la ansiedad, que es el F40 y el F41. En otro capítulo, eso sí. En el que a nadie le gusta mirar, porque es menos glamoroso que las etiquetas F del capítulo 5, donde sólo pueden ingresar los iniciados en las artes secretas y místicas de lo mental.

Y este 10 de octubre, la misma organización que escribió esos códigos, los que explican mejor de dónde viene el malestar, hace la fiesta del Día Mundial de la Salud Mental. El día del capítulo 5, el de los trastornos mentales, que son justamente lo contrario de la salud, porque lo mental no es físico, y que además tampoco son la causa de nada.

Pero para el capítulo 21, el de los factores que influyen en el estado de salud, no hay día de conmemoración.

Y la OMS tuvo la oportunidad de arreglarlo

Ya sé, ya sé. Demás que alguien va a decir que la CIE-10 es vieja, y tiene razón. En 2022 entró en vigencia la CIE-11, una clasificación nueva, hecha de cero, con otra estructura, otro orden y otras letras.

Los trastornos mentales quedaron en el capítulo 06.

Y hay un capítulo que se llama, textualmente, Factores que influyen en el estado de salud.

Adivina qué hay adentro.

QD50, pobreza. QD51, ingresos bajos. QD60, problemas asociados con el agua potable inadecuada. QD61, alimentos inadecuados. QD71.0, falta de vivienda. QD71.1, vivienda inadecuada. QD80, problemas asociados con el desempleo. QD82, problemas asociados con la amenaza de perder el empleo.

Y uno que conviene leer muy bien por estos días. El QD70, problemas asociados con el entorno natural o los cambios producidos por el hombre en el medio ambiente. Por algo lo habrán escrito, digo yo.

Treinta años después, con un manual nuevo y con todas las oportunidades de corregirlo, la OMS los volvió a escribir todos. Porque lo evidente se puede archivar, pero no se puede borrar.

Y aun así los volvió a dejar en el capítulo que no tiene día.

Once años usando el capítulo que nadie usa

Trabajé once años en el sistema público, y ahí, para diagnosticar, se usa el CIE-10, que es la clasificación de la propia OMS.

Cada vez que me tocó codificar, usé los del bloque que va del Z55 al Z65, ese que la clasificación titula Personas con riesgos potenciales para su salud relacionados con circunstancias socioeconómicas y psicosociales, porque describían mejor lo que le pasaba a la persona que tenía sentada frente a mí.

Ahora, lo realmente interesante de todo este asunto es que la misma codificación funciona al revés, y eso también lo vi desde adentro.

Cuando a alguien lo acosan, lo maltratan o lo vulneran en su trabajo, eso debería ser una enfermedad profesional. La CIE-10 hasta tiene un código para ser objeto de discriminación y persecución, el Z60.5, que describe bastante bien lo que la ley Zamudio y la ley Karin vinieron a prohibir. Pero hay una manera muy limpia de que no sea ni enfermedad profesional ni discriminación. Se codifica con un trastorno mental y del comportamiento, y con eso pasa a ser enfermedad común.

Fíjate en lo que hace ese cambio. No cambia ni un síntoma. Cambia de quién es el problema. Y con eso cambia quién se hace responsable, y con eso cambia quién paga las consecuencias.

Es el mismo movimiento que hace la palabra trauma. A ti te pasó algo, en un lugar, en una fecha, y casi siempre te lo hizo alguien. Al poner eso dentro de ti, cambia el verbo, cambia el tiempo y cambia el dueño. Eso que te pasó deja de ser algo que ocurrió y se convierte en algo que tienes. Y el que te traumó desaparece del relato, en silencio.

Por eso los códigos no son un trámite.

Entonces, ¿salud de qué?

Cuando hablamos de salud estamos hablando, por oposición, de enfermedad, y la enfermedad le ocurre al cuerpo. Decimos salud cardíaca y hablamos del corazón, que es un órgano, está en un lugar, tiene tejido, y ese tejido se inflama, se obstruye o se necrosa. Decimos salud renal, hepática u ósea, y pasa exactamente lo mismo.

Pero cuando dicen salud mental, ¿de qué cresta están hablando?

La mente es el único "órgano" que no ha aparecido nunca en una autopsia.

Y ojo, que el problema no es que todavía no la hayamos encontrado. El problema es que no es de las cosas que se vayan a encontrar.

Esto no es contra la medicina. El modelo biomédico es de lo mejor que le ha pasado a la humanidad, y funciona de manera espectacular.

Pero cuando hay un órgano.

El mismo animismo con distinta bata

Y acá no vale la pena perder el tiempo peleando entre gremios. Da lo mismo si le dicen mente, psique, personalidad, cerebro o neurotransmisores. Es la misma maniobra con distinto nombre.

Imagina que te dicen que dentro de tu cráneo hay un titiritero invisible tirando de tus hilos nerviosos. Un señor chiquitito que nadie ha visto nunca, con oficina en tu cabeza y horario de atención. Hasta hicieron una película de eso.

Primero ese titiritero fue el alma, y para saber de la tuya había que ir a la Iglesia. Después fue la mente, el mismo personaje con ropa laica y credenciales universitarias, con su comitiva de rasgos, bloqueos y un niño interior que se instaló sin que nadie lo invitara. Después se cambió al cerebro, donde la serotonina falta y el cortisol se dispara.

Cinco siglos cambiándose de ropa, y siempre el mismo oficio. Hay un lugar invisible donde pasan las cosas importantes, hay un grupo autorizado para leerlo, y hay que pagar para entrar. Antes se llamaba indulgencia. Ahora se llama consulta, y se paga con bono.

Si quieres verlo en su versión de vitrina, fíjate en los autos. Autoestima, autoconcepto, autoayuda, autocuidado, autosabotaje, autoexigencia. Todos empiezan igual y todos terminan igual. El problema es tuyo, la solución es tuya, y si no resulta, la culpa también es tuya. Servicio completo.

No estoy diciendo que no pienses, ni que no sientas. Claro que piensas. Te hablas solo, te acuerdas de cosas, y te aprieta el pecho cuando te acuerdas de alguien. Todo eso ocurre y es real. Lo que digo es que eso que ocurre no es un lugar, y sobre todo no es la causa. Pensar y sentir son cosas que haces, igual que caminar, sólo que en privado. Y una cosa que haces no puede ser la explicación causal de las cosas que haces.

Así que la pregunta importante es otra. Por qué esa idea es tan cómoda, y para quién.

Y la respuesta es bastante simple. Un fantasma no tiene dirección. No tiene RUT, no tiene empleador, no firma contratos y no aparece en ninguna partida presupuestaria. No se le puede reclamar, no se le puede demandar, no se le puede exigir un reajuste, y no se le puede hacer una huelga.

A un jefe sí. A una isapre sí. A una mutual sí. A una municipalidad sí. A un ministerio sí.

Por eso la idea del fantasma lleva cinco siglos funcionando. No porque explique algo, sino porque no se le puede cobrar nada.

Lo que de verdad nos tiene así

Esta semana salió el 12° Termómetro de la Salud Mental, de la ACHS y la Universidad Católica. Vale la pena ver quién mide, porque son una mutual de seguridad, cuyo negocio es el riesgo laboral, y una universidad privada. Nadie podría insinuar que esos dos andan haciendo la revolución.

Los peores números desde la pandemia. Las personas con problemas de salud mental pasaron del 12,7% en abril del año pasado al 18,5%. Casi seis puntos en dieciocho meses. Ningún genoma se mueve a esa velocidad. El presupuesto sí.

Y lo interesante no son los números, es lo que la propia gente declaró que es lo que la tiene así.

El crimen organizado, 58%. El miedo a ser víctima de un delito, 55%. El cambio climático, 54%. Enfermarse y que no te atiendan bien, 49%. No poder costear un tratamiento o un medicamento, 49%. El miedo a perder la pega, 25%.

Ninguno de esos está dentro de las personas. Y todos, sin excepción, ya tienen su código en el manual.

El crimen organizado y el miedo a ser víctima de un delito son los dos el Z65.4, víctima de crimen o terrorismo. El cambio climático es el Z58, problemas relacionados con el ambiente físico. Enfermarse y que no te atiendan es el Z75.3, atención de salud no disponible o inaccesible. No poder costear un tratamiento es el Z59.6, bajos ingresos. Y el miedo a perder la pega es el Z56.2, amenaza de pérdida del empleo.

No hay que inventar ninguno. Están todos escritos hace décadas.

Casi la mitad del país declara estrés por no poder pagar un tratamiento, y esa pregunta se hizo por primera vez este año. Justo en el mes en que se nos invita a pedir ayuda, la mitad del país declara que lo que la angustia es no poder pagarla.

Y frente a todo esto, nada mejor para el bienestar de la gente que recortarle el presupuesto a la ley Ricarte Soto, que es justamente la que financia los tratamientos de alto costo. Está en discusión ahora mismo, así que alcanzamos a verlo en vivo.

El dato que más subió en todo el estudio, con catorce puntos en un año, fue el estrés por el cambio climático. El informe se publicó el 5 de octubre. Y como en Chile estamos mandados a hacer para los acontecimientos, el 8 de octubre bajó un aluvión por Santiago.

En Las Condes, el decreto de zona afectada por catástrofe salió cinco horas después.

Cuando en julio pasó algo parecido en Corral, y la comuna quedó aislada, la reacción no fue la misma. Ahí la zona de catástrofe se descartó, y llegó semanas después.

Cinco horas en un caso, semanas en el otro, y la misma autoridad explicó que los criterios son los mismos en todo el país.

En ningún caso podría cuestionarse la ayuda para Las Condes. Es necesaria y fue rápida, y así debería ser siempre. El punto es que no es siempre así para todos.

Y mientras ese es el dato que más sube, en marzo de este año se retiraron de la Contraloría cuarenta y tres decretos ambientales que estaban en trámite. La razón de fondo, repetida muchas veces, es que las exigencias ambientales frenan la inversión. Ese argumento no hay que interpretarlo. Está dicho en voz alta.

Y fíjate en lo que nos está pasando. Cayó la misma agua de lluvia en los dos lados y el daño fue distinto. Si el daño viviera dentro de las personas, el mismo evento produciría el mismo efecto. La diferencia no está en la cabeza de nadie. Está en dónde te dejaron construir tu casa, en dónde podías comprarla, porque el valor del suelo no es igual en todas partes, en si tenías seguro, en si tenías ahorros, y en cuánto se demora el Estado en llegar a tu calle.

Misma agua, distinto daño.

Entonces, de las cosas que más le está subiendo la angustia al país, una es el clima, y se retiran las normas ambientales. La otra es no poder pagar un tratamiento, y se le recorta el fondo que paga los tratamientos.

Pero este 10 de octubre nos van a pedir que nos preocupemos de nuestra salud mental. La del fantasma.

Eso es no entender nada.

Hay un último dato súper interesante. El 61% de quienes tienen problemas de salud mental no cree necesitar consultar a un profesional. Proyectado al país, cerca de un millón setecientas mil personas.

El estudio lo llama una brecha. Gente que todavía no entiende que necesita ayuda.

¿Pero y si tienen razón?

Quizás tienen clarísimo que lo suyo es la pega, el arriendo y la deuda, los problemas de la vida, y saben perfectamente que eso no se arregla en una consulta de salud mental.

Una pastilla no resuelve el problema

Si lo que te tiene mal es el sueldo que no alcanza hasta fin de mes, la deuda que crece mientras duermes o el turno que te deja reventado, pregúntate una cosa.

¿Qué parte de eso se arregla con una pastilla?

Ninguna. Y ojo, no es que la pastilla no haga nada. Hace bastante.

Lo que no hace es lo que su nombre comercial dice que hace. Antidepresivo, ansiolítico, antipsicótico. Cada uno de esos nombres de anti algo anuncia que corrige una enfermedad, y esa es justamente la parte que nunca se demostró.

En 2022, una revisión publicada en Molecular Psychiatry juntó toda la investigación disponible y concluyó que no hay evidencia consistente de que la depresión se deba a una falta de serotonina. Buena parte de la psiquiatría académica no salió a desmentirla, salió a decir que nadie serio creía eso desde hacía años. Nadie explicó entonces por qué se les dijo exactamente eso a millones de personas durante tres décadas, al pasarles la receta.

Entonces, si no corrige ningún desequilibrio, ¿qué es lo que hace?

Hace que el día pase. Que aguantes el turno, que te duermas, y que mañana estés en tu puesto de trabajo, calladito y funcionando.

Y esa función no es nueva. Acá la conocemos desde hace más de cien años.

En las salitreras, que en buena parte estaban en manos de capitales ingleses, al obrero no le pagaban con plata. Le pagaban con una moneda falsa, una ficha que sólo valía adentro de la oficina. Y en la pulpería de la compañía, el único lugar donde esa ficha servía, se vendía alcohol.

Te pagan con una moneda falsa que sólo compra lo que te permite aguantar el día siguiente. Nadie cambió el sistema de pago, se cambió lo que el obrero podía comprar. Y nadie llamó a eso política de salud, pero cumplía esa función con una eficiencia notable.

Y fíjate en qué era lo que compraba. Alcohol, que es un depresor del sistema nervioso central. La misma familia farmacológica de buena parte de lo que hoy se receta para "los nervios" y para dormir.

Cambió la receta. No cambió la función.

Lo que te estoy diciendo es otra cosa. Una pastilla te puede hacer el día más llevadero, pero no te va a pagar el arriendo, no te va a cambiar al jefe, no te va a devolver a quien se murió, no te va a arreglar la relación de mierda en la que estás, no te va a devolver el deseo sexual ni el placer, no va a hacer que te guste tu pareja, no te va a sacar del trabajo que te carga, ni te va a conseguir otro, y no te va a dar la tranquilidad que buscas.

Y por supuesto, no te va a ayudar a ser feliz.

Eso no es un tratamiento. Es dopaje.

Si te dicen que es la mente o el cerebro, pregunta

Nada de esto niega las enfermedades que sí se ven. Un tumor, una epilepsia, un hipotiroidismo que te tiene arrastrándote hace meses. Todo eso existe, aparece en un examen y se trata.

Lo que estoy discutiendo es otra cosa, lo que pasa cuando te dicen que la causa de tu sufrimiento está en tu mente, en tu cerebro o en tus neurotransmisores.

Ahí pregunta.

Si te dicen que es la mente, pregunta qué es y dónde está.

Si te dicen que es el cerebro, pregunta cómo lo vieron. Porque a ti te lo diagnosticaron conversando, y algo así vendría siendo como diagnosticar un cáncer al ojo. Y si te pidieron exámenes, tienes que saber que fue para descartar otra cosa, una enfermedad de verdad, de las que se ven. No para confirmar el diagnóstico mental, sino para decir lo que podrías tener o no tener físicamente.

Y de paso fíjate en quién hace qué, porque tu cerebro no decide nada, ni se deprime, ni se angustia. Eso lo haces tú, que eres una persona completa viviendo en un contexto.

Si te dicen que es la serotonina, el cortisol o la dopamina, pregunta cómo las vieron, si sólo están conversando. Y pregunta cuánta tienes, porque son moléculas y se miden. ¿Cuál era tu nivel el año pasado? ¿Cuál es hoy?

Si te dicen que es un trauma, pregunta por qué algo que te pasó hace veinte o más años recién vino a enfermarte ahora, justo cuando se te juntaron la deuda, la pérdida de la pega, que te patearon, y el resto de las cosas.

Y si te dicen que el diagnóstico no necesita existir en ninguna parte, que es una categoría clínica útil, puede ser. Pero entonces que elijan.

Si es una enfermedad, que sea del cuerpo. Con su órgano, su examen y su prueba.

Y si es una etiqueta práctica, entonces dejen de decirnos que estamos enfermos, dejen de escribirlo en las fichas clínicas como un diagnóstico, dejen de tratarlo con una droga, y dejen de llamarlo salud.

Lo que no se puede es sostener las dos cosas a la vez, cambiando de bando según quién pregunte y cuando convenga.

Enfermedad cuando hay que recetar. Metáfora cuando hay que probarlo.

Lo que sí se puede hacer

Y llegando a este punto me toca webearme a mí mismo, un autoweveo, que como todos los autos tampoco tiene mucho sentido. Si el malestar viene de las condiciones de vida, y yo como psicólogo no te puedo subir el sueldo ni darte una casa, ¿para qué chucha sirve ir al psicólogo?

Para tres cosas, y ninguna es mental.

Ver el patrón. Cuando estamos bajo presión respondemos de maneras que alivian en lo inmediato y dejan la cagá después. Evitar, aislarse, aguantar callado, ceder siempre, darle mil vueltas a lo mismo a las tres de la mañana, fumar, empastillarte pa' dormir y pa' despertar, tomar los fines de semana, no contestar el teléfono. Eso no es un defecto de carácter. Es lo que pudiste hacer para sobrevivir, lo que la situación fue seleccionando porque alguna vez funcionó, aunque al final haya salido como las weas.

Revisar las reglas que aprendiste y ya no cuestionas. Tengo que poder solo. Pedir ayuda es debilidad. Esas reglas te frenan antes que la realidad, porque te impiden intentar, y como no intentas, nunca descubres que estaban equivocadas. Y hoy vienen envasadas, con el estoicismo de Instagram, tu mejor versión, la autosuperación y salir de la zona de confort. Reglas nuevas para el mismo trabajo de siempre, que es que te aguantes y encima te sientas culpable de no aguantar mejor.

Recuperar lo que todavía está a tu alcance. Afrontar un conflicto, salir de una relación que hace daño, pedir lo que necesitas sin disculparte por pedirlo. Mucha gente dice que sólo quiere estar tranquila, pero eso no llega solo. La tranquilidad no es un estado que aparezca, es lo que queda después de hacer ciertas cosas. No es algo que esperas. Es algo que haces.

Porque alguien convencido de que tiene una falla espera que lo reparen. Alguien que entiende lo que le está pasando puede negociar, organizarse, exigir, cambiarse de trabajo, o juntarse con otros que están igual para apoyarse. Y puede, de a poco, dejar de vivir la vida que le tocó aguantar y empezar a vivir una que valga la pena.

Ya nos vendieron la pescá

Nadie va a dejar de usar la palabra mental. Ni los medios, ni las universidades, ni los colegas, ni yo, aunque cada vez que me toca decirla me da una urticaria mental. Que es justo el tipo de cosa que un diagnosticador me codificaría como un F45, trastorno somatomorfo. Porque si al examen no aparece ninguna causa para la urticaria, entonces la urticaria es somatomorfa, o mental. O endógena, que es la palabra que acá se sigue usando aunque hace años desapareció del manual. O idiopática, que es la forma elegante y disimulada de decir que no se sabe por qué.

Y las cuatro palabras significan exactamente lo mismo. Que no encontraron nada.

Hasta para explicar el truco hay que nombrarlo, así que esa pelea no vale la pena.

Lo único que hace falta es que el truco se vuelva visible.

Es como cuando alguien te enseña lo de la letra chica. Después de eso no vuelves a mirar un documento igual. Puedes seguir firmando, pero nunca más firmas sin buscarla, porque ya sabes que por algún lado te quieren cagar.

Así que cada vez que escuches salud mental, carga mental, o cualquier palabra que empiece con auto o termine con mental, fíjate en el punto exacto en que el problema sale del mundo real y queda a tu nombre, como una deuda que nunca firmaste.

La palabra mental casi nunca describe lo que te pasa. Describe dónde lo acaban de esconder.

Y si estás agotado, con miedo, durmiendo mal hace meses, lo más probable es que no tengas ninguna falla adentro. Tienes una vida que se puso difícil, y un cuerpo que está respondiendo exactamente como corresponde. Eso que sientes no está de más ni está exagerado, y no es debilidad. Es la respuesta correcta a algo que está pasando de verdad.

Porque si el problema estuviera dentro de ti, estarías a merced de que alguien te lo repare. Si está afuera, tiene lugar, tiene fecha y tiene responsables. Hay algo que entender, y después algo concreto que hacer. No es fácil, no se arregla todo, y muchas veces no es en soledad.

Así que si alguien te explica que tu problema es mental, hazle las preguntas que importan.

¿Qué es exactamente eso que tengo enfermo? Si no aparece en ningún examen, ¿cómo sabe que lo tengo? ¿Qué tendría que cambiar en mi vida para que esto se me quitara? Y si se me quita porque me cambié de pega, ¿igual estaba enfermo?

Y si no te saben contestar, pídeles que miren el otro capítulo. Está en los dos manuales, en la CIE-10 y en la CIE-11, así que no sirve la excusa de que el suyo es más nuevo. Ahí está tu vivienda, tu sueldo, tu pega y tu relación, cada uno con su código y su número, listos para escribirse en tu ficha. No es que no exista el lenguaje para decir lo que te pasa. Existe hace décadas. Es que casi nadie lo escribe, porque a algunos no les conviene entenderlo de esa manera.

Y lo más probable es que en tu vida no necesites un diagnóstico ni necesites doparte, sino parar un poco, descansar, y después ordenar las cosas y resolver los problemas de la vida.

Pero para eso vas a necesitar igual que alguien te diagnostique, porque acá el monopolio del reposo lo tienen los que firman licencias. Y licencia por código Z no se da. Nadie indica reposo por Z56.2, amenaza de pérdida del empleo, ni por Z59.1, vivienda inadecuada, ni por Z59.6, bajos ingresos. Estar aproblemado no basta. Estar agobiado no basta. Estar maltratado por el trabajo tampoco. Para que te manden a descansar no basta con estar como la mierda. Te exigen estar enfermo.

Y acá alguien va a decir, con razón, que para eso están los trastornos mentales. Que por depresión y por ansiedad se dan licencias todos los días. Es verdad. Y es justo ahí donde hay que mirar.

El reposo no está prohibido. Está condicionado. Y la condición es que la causa quede escrita dentro de ti.

Porque son dos puertas y no llevan al mismo lugar. Si la licencia sale por un código del capítulo 5, eso es enfermedad común, la paga tu previsión de salud con la plata de tu propia cotización, y en el papel el que falló fuiste tú. Si eso mismo se reconoce como enfermedad profesional, lo paga el seguro de la ley 16.744, que financia enteramente el empleador, y en el papel el que falló fue el trabajo. El mismo cansancio, las mismas tres semanas, y dos versiones distintas de quién lo produjo. Para el que tendría que responder, sólo una de las dos sale gratis.

La palabra enfermo abre una puerta y cierra la otra. Y en las dos el problema termina siendo tuyo.

Y por eso no va a haber un día mundial de los factores que influyen en el estado de salud, que es el nombre que le pone la OMS al sueldo, a la pega y al techo. No va a haber campaña, ni lazo de color, ni hashtag, ni afiche en el consultorio, ni invitación a hablar de tu arriendo, de tus deudas o de la cesantía. Un día así tendría que nombrar a alguien.

El de hoy existe porque no nombra a nadie. Les sale barato. La conciencia social les sale cara.

Si llevas tiempo dándole vueltas a lo mismo, durmiendo mal, aguantando callado, y quieres entender de verdad qué te está pasando y qué se puede hacer con eso, escríbeme y lo miramos juntos, con calma.

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